Πνευμονικό απόστημα

Γενικές Πληροφορίες

 

Περιγραφή - Ορισμός

Το πνευμονικό απόστημα αποτελεί μία σαφώς περιγεγραμμένη, ενδοπνευμονική, κυκλική βλάβη, που εμπεριέχει πύο, το οποίο αποτελεί το προϊόν της νέκρωσης του πνευμονικού παρεγχύματος εξαιτίας μικροβιακής λοίμωξης (πνευμονίας).

 

Σχετική κωδικοποίηση νόσου (ICD10)

 

 

Τύποι - Μορφές

Το πνευμονικό απόστημα μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως πρωτοπαθές και δευτεροπαθές:

  • Πρωτοπαθές πνευμονικό απόστημα
    • Παρουσιάζεται συνήθως σε υγιείς ασθενείς μετά από εισρόφηση και αποτελεί το 80% των περιπτώσεων
  • Δευτεροπαθές πνευμονικό απόστημα
    • Παρουσιάζεται συνήθως σε πάσχοντες ασθενείς από νοσήματα όπως:
      • κακοήθεις νεοπλασίες
      • ανοσοκαταστολή (π.χ. HIV)
      • μετεγχειρητικές επιπλοκές

 

 

Επιδημιολογία

 

Επίπτωση - Επιπολασμός

Δεν αναφέρονται σύγχρονα στοιχεία αναφορικά με την επίπτωση και τον επιπολασμό της νόσου. Αναφέρονται όμως τα πιο συχνά χαρακτηριστικά που παρατηρούνται σε ασθενείς με πνευμονικό απόστημα:

  • προχωρημένη ηλικία
  • ουλίτιδα
  • κατάχρηση αλκοόλ
  • παράγοντες κινδύνου για την αναρρόφηση

 

Παράγοντες Κινδύνου

Οι αναφερόμενοι παράγοντες κινδύνου είναι παρόμοιοι με αυτούς της πρόκλησης πνευμονίας από εισρόφηση και συμπεριλαμβάνουν:

  • μειωμένη συνείδηση, όπως παρατηρείται σε:
    • κατάχρηση αλκοολούχων ή ναρκωτικών
    • αναισθησία και καταστολή
    • νευρολογική δυσλειτουργία
  • περιοδοντική νόσος
  • διαταραχές κινητικότητας οισοφάγου
  • γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
  • δυσφαγία
  • έμετος
  • γαστρική υπερδιάταση
  • καθετήρες σίτισης μεγάλου αυλού
  • ανακλινόμενη θέση
  • έμφραγμα μυοκαρδίου
  • απόφραξη τραχειοβρογχικού δέντρου από νεοπλάσματα ή ξένα σώματα
  • βρογχιεκτασίες

Η εισρόφηση αναερόβιων μικροβίων είναι πιο πιθανό να οδηγήσει σε ιστική νέκρωση και επακόλουθο σχηματισμό αποστήματος σε σύγκριση με την εισρόφηση αερόβιων μικροβίων.

 

Σχετιζόμενες καταστάσεις

 

 

Αιτιολογία - Παθογένεια

 

Αιτιολογία

Οι κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες δημιουργίας πνευμονικού αποστήματος είναι οι εξής:

  • πολυμικροβιακές λοιμώξεις που σχετίζονται με εισρόφηση:
    • συνήθως από αναερόβια μικρόβια
      • αναφέρονται στο 85-93% των περιπτώσεων
      • η είσοδος των μικροβίων προκαλείται συνήθως από διάσπαση του βλεννογόνου σε έδαφος ουλίτιδας
      • συνήθως απομονώνονται οι εξής μικροοργανισμοί:
        • Peptostreptococcus
        • Prevotella
        • Bacteroides
        • Fusobacterium
  • λοιμώξεις από αερόβια μικρόβια (συνήθως μονομικροβιακές):
    • Streptococcus milleri (μπορεί να συμμετέχει και σε πολυμικροβιακή λοίμωξη)
    • group A Streptococcus
    • Staphylococcus aureus, συμπεριλαμβανομένου του μεθικιλλίνη ανθεκτικού στελέχους
    • S. aureus (MRSA)
    • Klebsiella pneumoniae
    • Escherichia coli
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Mycobacteria, συμπεριλαμβανομένου του Mycobacterium tuberculosis
    • Nocardia, κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς
    • Rhodococcus
  • λιγότερο συνήθη αίτια:
    • παράσιτα
      • Entamoeba histolytica
      • Paragonimus westermani
    • μύκητες
      • Aspergillus
      • Blastomyces
      • Histoplasma
      • Cryptococcus
      • Zygomycosis

 

Παθογένεια

Ο συνηθέστερος τρόπος αποτελεί επιπλοκή της πνευμονίας από εισρόφηση:

  • ενοφθαλμισμός μικροβίων στο πνευμονικό παρέγχυμα από εισρόφηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών της στοματικής κοιλότητας
  • η ιστική νέκρωση παρουσιάζεται μετά από 7-14 μέρες και οδηγεί στον σχηματισμό του αποστήματος
  • στην περίπτωση που το απόστημα επικοινωνεί με το βρογχικό δέντρο, παράγονται πυώδη και δύσοσμα πτύελα

Άλλοι τρόποι δημιουργίας του πνευμονικού αποστήματος είναι:

  • πνευμονική εμβολή από σηπτικά έμβολα των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων σε έδαφος λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας
    • συνήθως σχηματίζονται πολλαπλά αποστημάτια
    • τα αποστημάτια σχηματίζονται σε διαφορετικά (ασυνεχή) τμήματα του πνευμονικού παρεγχύματος
  • αιματογενή διασπορά από πυώδη θρομβοφλεβίτιδα (π.χ. σύνδρομο Lemierre)

 

 

Ατομικό ιστορικό ασθενούς και κλινική εξέταση

 

Κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα του πνευμονικού αποστήματος που οφείλεται σε αναερόβια μικρόβια περιλαμβάνει την εκδήλωση υποκλινικών συμπτωμάτων, που μπορεί να διαρκούν εβδομάδες, όπως:

  • βήχας, εμπύρετο, πυώδης απόχρεμψη
  • δύσοσμα πτύελα (υποδεικνύουν λοίμωξη από αναερόβια μικρόβια) στο 50% των περιπτώσεων
  • σε κλινικά επιβεβαιωμένο πνευμονικό απόστημα από αναερόβια μικρόβια έχουν παρατηρηθεί
    • μέση θερμοκρασία 38.9oC
    • μέσος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων στο περιφερικό αίμα 15000/mm3
    • μέση χρονική διάρκεια συμπτωμάτων μέχρι την διάγνωση περίπου 14 μέρες
    • απώλεια βάρους στο 43% των περιπτώσεων

Η κλινική εικόνα μπορεί να έχει κεραυνοβόλο χαρακτήρα στις περιπτώσεις λοίμωξης από Staphylococcus aureus ή Klebsiella pneumoniae με συμπτώματα όπως:

  • υψηλό εμπύρετο
  • λευκοκυττάρωση
  • πρώιμη επέκταση του αποστήματος σε άλλους λοβούς ή στην υπεζωκοτική κοιλότητα

 

Ατομικό ιστορικό

Κύριο σύμπτωμα

  • βήχας, πυρετός, πυώδης απόχρεμψη
  • επιπρόσθετα συμπτώματα:
    • θωρακικό άλγος
    • αιμόπτυση
    • απώλεια βάρους

Ιστορικό παρούσας νόσου

Τα συμπτώματα μπορεί να έχουν υποξύ ή νωθρό χαρακτήρα για εβδομάδες, ενώ παράλληλα μπορεί να έχει παρουσιαστεί περιστατικό απώλεια συνείδησης ή ψυχικής διαταραχής.

 

Κλινική εξέταση

Κατά τη κλινική εξέταση ανευρίσκονται:

  • πυρετός
  • κακή υγιεινή στοματικής κοιλότητας και ουλίτιδα
  • σπηλαιώδες ή αμφορικό αναπνευστικό ψιθύρισμα
  • απουσία φαρυγγικού αντανακλαστικού
  • πληκτροδακτυλία

 

 

Διάγνωση

 

Διαγνωστική προσέγγιση

Η διάγνωση του πνευμονικού αποστήματος τυπικά επιτυγχάνεται με την διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος σε ασθενείς με τα προαναφερόμενα κλινικά χαρακτηριστικά:

  • στην ακτινογραφία θώρακος απεικονίζεται κοιλότητα με υδραερικό επίπεδο:
    • συνήθως με παχύ τοίχωμα
    • μπορεί να συνυπάρχουν περιβάλλουσες την κοιλότητα πνευμονικές διηθήσεις
  • κλινικά ευρήματα που υποστηρίζουν την διάγνωση του πνευμονικού αποστήματος από εισρόφηση
    • υποκλινικά συμπτώματα
    • δύσοσμα πτύελα
    • παράγοντες κινδύνου για πρόκληση εισρόφησης
  • κλινική εικόνα με κεραυνοβόλο χαρακτήρα συνήθως σχετίζεται με μονομικροβιακή λοίμωξη από Staphylococcus aureus ή Klebsiella pneumoniae

Η μικροβιολογική διάγνωση απαιτεί την απομόνωση του παθογόνου μικροοργανισμού από πτύελα ή άλλο υλικό του βρογχικού δέντρου κι έχει:

  • μικρή ωφέλεια-χρησιμότητα στην απομόνωση αναερόβιων μικροοργανισμών που συνήθως επιμολύνονται από την φυσιολογική χλωρίδα της στοματικής κοιλότητας και της αναπνευστικής οδού
  • μεγάλη ωφέλεια-χρησιμότητα στην αναγνώριση παθογόνων μικροοργανισμών που προκαλούν μονομικροβιακές λοιμώξεις

 

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνει τις εξής παθήσεις:

  • εμπύημα
  • σηπτική πνευμονική εμβολή από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα δεξιών κοιλοτήτων
  • νεοπλασίες, όπως:
    • καρκίνος του πνεύμονα
    • non-Hodgkin λέμφωμα
    • μεταστατικό καρκίνωμα
  • πνευμονική εμβολή
    • νεκρωτική πνευμονία
      • φυματίωση
      • νοκαρδίωση
      • ακτινομύκωση
      • Rhodococcus
      • Μυκητίαση
        • διηθητική ασπεργίλλωση
        • βλαστομύκωση
        • ιστοπλάσμωση
        • κοκκιδιοοειδομύκωση
        • κρυπτοκοκκίαση
        • ζυγομύκωση
      • παρασίτωση
        • αμοιβάδωση
        • paragonimiasis
        • εχινοκοκκίωση
  • αγγείιτιδα
    • κοκκιωματώδης αγγειίτιδα
    • πνευμονική νόσος σε έδαφος ρευματοειδούς αρθρίτιδας
  • εμφυσηματική κύστη
  • βρογχεκτασίες

 

Διαγνωστικές εξετάσεις

Απεικονιστικές εξετάσεις

Οι απεικονιστικές εξετάσεις που συνήθως διενεργούνται για την διάγνωση του πνευμονικού αποστήματος είναι:

  • ακτινογραφία θώρακος
    • απεικονίζεται κοιλότητα με υδραερικό επίπεδο:
      • συνήθως με παχύ τοίχωμα
      • μπορεί να συνυπάρχουν περιβάλλουσες την κοιλότητα πνευμονικές διηθήσεις
  • αξονική τομογραφία θώρακος
    • μπορεί να είναι πιο αποκαλυπτική από την απλή ακτινογραφία
      • στην ανάδειξη πολύ μικρών κοιλοτήτων
      • στην αναγνώριση νεοπλασματικών βλαβών
      • στην διάκριση αποστήματος και εμπυήματος

Η American Thoracic Society (ATS) και η Infectious Diseases Society of America (IDSA) συστήνουν την διενέργεια αξονικής τομογραφίας σε ασθενείς με πνευμονία που δεν ανταποκρίνονται στην αντιμικροβιακή θεραπεία, καθώς η αξονική τομογραφία:

  • μπορεί να διακρίνει την πλευριτική συλλογή από την πνευμονική πύκνωση
  • να αναγνωρίσει ενδοπαρεγχυματικά αποστήματα, λεμφαδενοπάθεια και συμπαγείς βλάβες

Σε μία δημοσιευμένη μεγάλη σειρά ασθενών με διαγνωσμένο πνευμονικό απόστημα τα απεικονιστικά ευρήματα ήταν:

  • ετερόπλευρες βλάβες σε ποσοστό 96.8%
  • ταυτόχρονη ύπαρξη πλευριτικής συλλογής σε ποσοστό 9.5%
  • ανατομική εντόπιση του αποστήματος
    • οπίσθιο τμήμα του άνω λοβού ή κορυφαίο τμήμα του κάτω λοβού σε ποσοστό 85.3%
    • βασικά τμήματα του κάτω λοβού σε ποσοστό 11.5%
    • στο μέσο λοβό η την γλωσσίδα σε ποσοστό 3.2%
  • διάμετρος του αποστήματος
    • <4cm σε ποσοστό 15.9%
    • 4-8cm σε ποσοστό 66%
    • >8cm σε ποσοστό 18.3%

Το διαθωρακικό έγχρωμο υπερηχχογράφημα μπορεί να είναι χρήσιμο στην διαφορική διάγνωση μεταξύ πνευμονικού αποστήματος και εμπυήματος, όπου η ανάδειξη αγγείωσης στην πάχυνση που περιβάλλει την αποστηματική κοιλότητα επιβεβαιώνει την ύπαρξη περιφερικού πνευμονικού αποστήματος με:

  • 94% ευαισθησία
  • 100% ειδικότητα
  • 100% θετική προγνωστική αξία
  • 94% αρνητική προγνωστική αξία

 

                                                                 Ακτινογραφία θώρακος με πνευμονικό απόστημα

 

 

 

                                                   Αξονική τομογραφία με πνευμονικό απόστημα

 

 

                                     Διαθωρακικό υπερηχογράφημα με πνευμονικό απόστημα

 

 

 

 

 Μικροβιολογικές εξετάσεις

Η χρώση Gram και η καλλιέργεια πτυέλων ασθενών με πνευμονικό απόστημα λόγω εισρόφησης χαρακτηρίζονται από:

  • στη χρώση  Gram μπορούν να παρατηρηθούν άφθονα ουδετερόφιλα και σύνθετη χλωρίδα μικροβίων
  • συχνά στα πτύελα υπάρχει επινέμηση της χλωρίδας της αναπνευστικής οδού που δυσχεραίνει την απομόνωση των παθογόνων μικροοργανισμών
  • για την συλλογή μη επινεμησμένων βιολογικών υλικών για καλλιέργεια (η οποία δεν απαιτείται συχνά) μπορούν να διενεργηθούν:
    • διατραχειακές αναρροφήσεις
    • θωρακοκεντήσεις
    • διαβρογχοσκοπικά βρογχικά εκπλύματα
    • καλλιέργειες αίματος (οι οποίες είναι σπάνια θετικές σε αναερόβιες λοιμώξεις)
  • η χρησιμότητα της διαβρογχοσκοπικής λήψης βρογχικών εκπλυμάτων δεν έχει τεκμηριωθεί

Η χρώση Gram και η καλλιέργεια των πτυέλων φαίνεται να είναι περισσότερο αποτελεσματική σε ασθενείς με μονομικροβιακές λοιμώξεις ή όταν το πνευμονικό απόστημα αποτελεί δευτεροπαθή επιπλοκή:

  • αναερόβιων λοιμώξεων
  • φυματίωσης
  • μυκητίασης
  • παρασίτωσης

 

Θεραπεία

 

Σύνοψη της θεραπευτικής προσέγγισης

  • πρώτης γραμμής θεραπεία είναι η χορήγηση αντιβιοτικών
    • τα χορηγούμενα αντιβιοτικά είναι παρόμοια με αυτά που χορηγούνται για την θεραπεία της πνευμονία από εισρόφηση
    • το προτιμώμενο αντιβιοτικό σχήμα περιλαμβάνει αρχικά ενδοφλέβια χορήγηση κλινδαμυκίνης 600mg κάθε 8 ώρες (600mg X 3 iv), που ακολουθείται από του στόματος χορήγηση κλινδαμυκίνης 50-300mg κάθε 6 ώρες (50-300mg X 4 pos)
    • εναλλακτικά αντιβιοτικά σχήματα περιλαμβάνουν:
    • στοχευμένη αντιβίωση βάσει αντιβιογράμματος, σε περίπτωση που μπορεί να απομονωθεί ο παθογόνος μικροοργανισμός
    • δεν έχει καθοριστεί η βέλτιστη διάρκεια χορήγησης του αντιβιοτικού σχήματος
      • συνήθως, οι περισσότεροι ασθενούς λαμβάνουν αγωγή > 6-8 εβδομάδες
      • η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να βασίζεται στην κλινική και απεικονιστική ανταπόκριση
  • στους ασθενείς που αποτυγχάνει η φαρμακευτική αγωγή, μπορεί να απαιτηθεί η εφαρμογή χειρουργικής θεραπείας ή η διαδερμική ή ενδοσκοπική παροχέτευση του αποστήματος
  • δεν έχουν διενεργηθεί συγκριτικές μελέτες για την πρώιμη χειρουργική αντιμετώπιση ή την επεμβατική παροχέτευση του αποστήματος σε ασθενείς που ενέχουν κινδύνους αποτυχίας της χορηγούμενης αντιβιοτικής αγωγής

 

Φαρμακευτική θεραπεία

 

Χειρουργική θεραπεία

 

Παρακολούθηση ασθενούς

Οι ασθενείς παρακολουθούνται με κλινική εξέταση και απεικονιστικές εξετάσεις για όσο διάστημα χρειαστεί, καθώς δεν έχει καθοριστεί η βέλτιστη διάρκεια χορήγησης του αντιβιοτικού σχήματος:

  • συνήθως, οι περισσότεροι ασθενούς λαμβάνουν αγωγή > 6-8 εβδομάδες
  • η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να βασίζεται στην κλινική και απεικονιστική ανταπόκριση
  • ορισμένοι ειδικοί συστήνουν την συνέχιση της θεραπείας μέχρι να "καθαρίσει" η ακτινογραφία θώρακος ή η απεικονιζόμενη βλάβη να παραμένει μικρή και σταθερή

 

 

Επιπλοκές και πρόγνωση

 

Επιπλοκές

Το πνευμονικό απόστημα σε περίπτωση ανεπαρκούς θεραπείας μπορεί να προκαλέσει:

  • εμπύημα
  • βρογχοπλευρικό συρίγγιο
  • πνευμονοκήλη
  • αιμόπτυση
  • σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας
  • μεταστατικό εγκεφαλικό απόστημα
  • πνευμοθώρακα
  • αμυλοείδωση

 

Πρόγνωση

  • η νοσηρότητα και η θνητότητα έχει μειωθεί σημαντικά με την χρήση των αντιβιοτικών
    • ο πυρετός μπορεί να παραμείνει 4-8 μέρες μετά την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής
    • η ακτινογραφική εικόνα μπορεί αρχικά να παρουσιάσει επιδείνωση
    • η πλειονότητα των ασθενών (85-90%) εμφανίζουν βελτίωση με την έναρξη της φαρμακευτική θεραπείας
  • σύγχρονες μελέτες αναφέρουν:

 

 

Πρόληψη και έλεγχος πληθυσμού

 

Πρόληψη

Η προσπάθεια πρόληψης εμφάνισης του πνευμονικού αποστήματος συνίσταται κυρίως στην πρόληψη των επεισοδίων εισρόφησης και της επακόλουθης πνευμονίας από εισρόφηση.

 

 

Κατευθυντήριες οδηγίες

 

 

Πληροφορίες για τους ασθενείς

Σύντομο ενημερωτικό για τους ασθενείς με πνευμονικό απόστημα

 

Επισκεφθείτε τον ιατρό.

Ο Χειρουργός Θώρακος, Αθανάσιος Κλέωντας κατά τις πρωινές ώρες βρίσκεται στο χώρο του Ιατρικού Διαβαλκανικού Κέντρου Θεσσαλονίκης και τις απογευματινές ώρες στο ιατρείο του (Ερμού 73).

2310 - 400000
Γραφείο 11, 2ος όροφος. Dec 1742

Κοινωνικά Δίκτυα

Ωράριο ιατρού

Ο ιατρός βρίσκεται τηλεφωνικά στη διάθεσή σας 24 ώρες την ημέρα, επτά μέρες την εβδομάδα.

Δέχεται στο ιατρείο του κατόπιν ραντεβού:

Δευτέρα - Παρασκευή: 18.00 - 21.00